Чахотка у детей и подростков – еще недавно эта тема вызывала глубокую озабоченность специалистов. Но за последние 10 лет удалось резко снизить ее остроту. Однако и нерешенных проблем еще немало. Об этом “РГ” рассказала главный внештатный детский фтизиатр, руководитель отдела детско-подросткового туберкулеза НМИЦ фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний Минздрава РФ, доктор медицинских наук, профессор Валентина Аксёнова.

Валентина Александровна Аксёнова. Фото: Аркадий Колыбалов

Валентина Александровна, какова сейчас распространенность туберкулеза среди детей и подростков?

Валентина Аксёнова: В доперестроечное пора наши показатели были одними из лучших в стране за счет эффективной работы фтизиатрической службы – тогда нам удавалось обнять профилактической вакцинацией 95% новорожденных. Потом начался резкий рост заболеваемости и взрослых, и детей, показатели вакцинации гораздо снизились. Это был тяжелый период: к нам приезжали мигранты из регионов, где была высокая заболеваемость, было огромное число случаев туберкулеза в пунктах лишения свободы и т.д. Но за последние 10-12 лет многое изменилось: нам стали выделять значительные средства, новое оборудование, появились новые методы раннего выявления и профилактики. И заболеваемость среди детей снизилась немало, чем в два раза. Сегодня ВОЗ признает нашу страну лидером по снижению заболеваемости туберкулезом.

А остались ли еще регионы, которые вызывают у вас тревогу?

Валентина Аксёнова: Возбуждает обеспокоенность Тыва, там пока много туберкулеза, хотя постепенно статистика тоже снижается. В Приморском крае коллеги трудятся на очень высоком уровне, но там есть туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью, который был завезен из Китая и с которым крайне тяжко бороться. Дальний Восток в целом много сделал для снижения заболеваемости. Когда я первый раз приехала на Камчатку, то поразилась, как они вообще врачуют без томографа? Там главные врачи тубдиспансера менялись, “как перчатки”. Но зампредседателя правительства края выслушал меня и хорошо отнесся к проблеме. Отыщи молодого энергичного главного врача, и сейчас это одна из показательных территорий. Больше меня беспокоят Дагестан, Северная Осетия. Я туда ездила не раз, и там уже многое делается, но пока все сложно. Рослых результатов добились и в системе ФСИН – в местах лишения свободы сейчас показатели лучше, чем в гражданском секторе, создана неплохая фтизиатрическая служба.

Повлияла ли на уровень заболеваемости пандемия коронавируса?

Валентина Аксёнова: Пока сложно сказать, но через два-три года чахотка покажет, как именно она повлияла. Конечно, мы опасаемся, что будет некий всплеск.

Как ваша служба работала в этих сложных условиях?

Валентина Аксёнова: В России создана рабочая группа, в какую входят двадцать лучших специалистов фтизиатров, а также создана группа главных специалистов федеральных округов. Это позволило нам сохранить целую тактику и в период пандемии, все вопросы мы решаем коллегиально. Сейчас, например, идет очень большая и сложная работа по обновлению СанПиНов. Что это такое? Любой специалист присылает свои предложения, я их обобщаю – такая работа дает максимальный результат. Поэтому смогли в течение итого трех дней в марте-апреле прошлого года выпустить целую главу временных методических рекомендаций по организации работы службы во пора пандемии. Все детские стационары мы постарались сохранить. Всего у нас болеют туберкулезом чуть больше двух тысяч детей на всю Россию. Тяжкий туберкулез лечится в стационаре, легкий – амбулаторно, то есть дома. Но самое важное – профилактическое лечение, а его лучше всего коротать в санатории, потому что не всякая мама будет давать здоровому ребенку горсть таблеток, чтобы предупредить у него развитие туберкулеза. Но это необходимо, как и проведение иммунодиагностики. Было сложно, но в итоге к крышке прошлого года охват профилактическими осмотрами детского населения у нас достиг 87%. Все в рабочей группе знали, что перед тем, как впустить в школу или делать ребенку какие-то прививки, надо обязательно вакцинировать его от гриппа. А перед прививкой от гриппа мы обязали всем детям прочертить иммунодиагностику – поставить кожную пробу.

Но ведь немало мамочек, которые отказываются от прививки БЦЖ, кожных проб, профилактического лечения?

Валентина Аксёнова: Мы это соображали и поэтому прописали в клинических рекомендациях, что прививки и диагностика обязательны. Охват БЦЖ в роддоме в прошлом году составил 82%, как и в прошедшие годы, но мы будем добиваться 95%.

Как врачам удается убедить мам, которые отказываются?

Валентина Аксёнова: У нас идет с ними очень суровая борьба. На нас еще в 1997 году жаловались в Верховный суд. Есть такие клинические рекомендации “Выявление и диагностика туберкулеза”. И на каждый их пункт родители-антипрививочники подавали в суд. Самое основное, что у них действительно были аргументы – 20 лет назад было много осложнений на эти прививки. Я посвятила много лет изучению этой проблемы: моя диссертационная труд посвящена именно этой проблеме и под моим руководством защищены уже две докторские и несколько кандидатских по этой теме.

И вы смогли выяснить, в чем вина частых осложнений?

Валентина Аксёнова: Мы создали федеральный центр мониторинга осложнений после БЦЖ, который функционирует и сейчас, а также регистр, в какой вносится каждое осложнение. Всю эту информацию мы анализировали и пришли к выводу, что основная причина – нарушение техники введения препарата. А оно сложное – вакцина БЦЖ обитает внутрикожно, и не все медсестры владеют техникой такой инъекции. Поэтому мы совместно с Роспотребнадзором ввели обязательное обучение раз в два года технике вступления вакцины всего среднего медперсонала. Отвечает за это главный фтизиатр региона. На каждый случай осложнения он составляет акт расследования, выясняет вино, и сегодня у нас на всю страну не более 150 осложнений, а тяжелых – не более 50, и они, как правило, связаны и иммунной системой самого ребенка – каким-либо иммунодефицитом. Мы также создали перечень противопоказаний для вступления БЦЖ или изменения срока прививки.

Важный вопрос: нужна ли детям, подросткам и взрослым ревакцинация БЦЖ?

Валентина Аксёнова: Вы затронули увлекательную тему. Моя докторская диссертация была посвящена именно вопросам вакцинации и ревакцинации. Тогда впервые и показала, что осложнение – это нарушение техники. Что прикасается ревакцинации, то тогда, 30 лет назад, она была рекомендована всем подряд в семь лет, в двенадцать, в 17 и в 25. А если ты в группе риска, то любые пять лет до возраста 30 лет. Я доказала, что это не нужно, и после защиты диссертационной работы ревакцинацию оставили только в 7 и в 14 лет. И все эти годы я колочусь за то, что она не нужна вообще. В 2014 году отменили ревакцинацию и в 14 лет, осталась лишь в 7 лет. Сейчас уже достаточно оснований для полной упразднения ревакцинации. Это позволит специалистам сосредоточиться на качественном проведении вакцинации в раннем детском возрасте и акцентировать свои усилия на раннее выявление чахоточной инфекции и проведении профилактических мероприятий особенно в группах риска по развития туберкулеза.

Неужели это означает, что у детей сохраняется пожизненная защита от туберкулеза?

Валентина Аксёнова: Нет, мишень прививки БЦЖ иная. У взрослого при туберкулезе поражаются, как правило, легкие. А у детей – внутригрудные лимфатические узлы, и прививка ограничивает процесс на степени лимфатической системы, чтобы микобактерия не пошла в кровь и не развились тяжелые генерализованные формы заболевания, которые могут повергнуть к смерти ребенка. Потому что там, куда она попала, будет развиваться туберкулезный процесс, и тут уже никакая ревакцинация не поможет. Но есть изыскания, что прививка действует и до 15 лет, и до 20. Конечно, мы не просто так отменили ревакцинацию в 14 лет. Первую такую группу детей я наблюдала семь лет и пришагала к выводу, что к 14 годам среди них в восемь раз уменьшилось число детей с гиперчувствительностью к иммунодиагностике, потому что там происходило наслаивание аллергии. Пуще всего это и становится причиной положительной пробы Манту, а не заражение микобактерией туберкулеза. Самое главное, что если к семи годам итого не более 10% детей имеет отрицательную пробу Манту и подлежат ревакцинации, то в 14 лет они уже все инфицированы, то есть встретились с микобактерией туберкулеза, и ревакцинировать их ненужно. И надо сказать, что и ВОЗ пришла к такому же выводу спустя 20 лет после моей докторской.

А почему тогда в подростковом году наблюдается небольшой подъем заболеваемости?

Валентина Аксёнова: В подростковом возрасте идет гормональная перестройка, и чаще болеют собственно в связи с этим. И это уже туберкулез легких, как у взрослых.

Если кожные пробы на туберкулез положительные, то родителям говорят: ваш ребенок должен минуть профилактическое лечение. А они часто резко против. Как вы их убеждаете?

Валентина Аксёнова: Таких мам две категории. Одна – те, кто отказываются вообще от всех прививок, и кожные скрининговые пробы путают с прививкой. Доводится доказывать им, что это не прививка, а то же самое, что у взрослых флюорография, то есть метод исследования.

Вторая группа – те, кто требует доказательств. Прежде им было тяжело это объяснить, потому что не было научных исследований. Геном микобактерий туберкулеза расшифровали всего 20 лет назад и стали разыскивать, где же те самые белки, которые вызывают туберкулез. Их нашли, сделали из них препарат, который сейчас точно определяет: инфицирован человек или нет. Надо отметить, что создание и внедрение в практику аллергена чахоточного рекомбинантного (диаскинтест), который вводится внутрикожно также как проба Манту, настоящий прорыв российской медицинской науки, фармацевтики. До его появления все ориентировались лишь на пробу Манту. Но она мало информативна: реакция может свидетельствовать и о том, что прививка БЦЖ была пять лет назад, и о том, что ребенок встретился с инфекцией, и о том, что у него неспецифическая аллергия. Манту у немало была положительной. Мы профилактически лечили таких детей кучей таблеток, а толку было мало: реакция на пробу все равновелико оставалась положительной. Сейчас же мы сделали высокоспецифичный тест, который дает положительный результат только если у ребенка кушать иммунитет на инфекционный возбудитель и при этом не реагирует на вакцину БЦЖ или нетуберкулезные бактерии. И теперь, когда в классе проводят тестирование, и у всех итог отрицательный, а лишь у одного положительный, его мама бегом бежит к врачам. А если не доверяет диаскинтесту, то может проверить присутствие иммунного ответа на возбудитель туберкулеза лабораторным Т.СПОТ.ТБ тестом по анализу крови, который, к слову, также выпускают уже в России. Подобный тест также используется у детей, которые страдают аллергией, или с сильно пониженным иммунитетом.

Вы имеете право гордиться достижениями вашей службы. А кушать ли еще нерешенные проблемы, которые надо решить?

Валентина Аксёнова: Проблемы возникают постоянно. Появился ВИЧ, и мы видим, что половина таких нездоровых умирает от туберкулеза. Да, специалистам удалось внедрить проведение во время беременности ВИЧ-инфицированным женщинам профилактики, и теперь рождаемость среди них растет, а ВИЧ-инфицированность детишек снизилась до минимума. На это удалилось пять-семь лет. Но повился туберкулез со множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ), и пока эту проблему мы все еще решаем. Потому что если ребенок находится в очаге с МЛУ чахоткой, то он и заболевает именно таким туберкулезом. Вторая сторона этой проблемы – все новые препараты, которые применяются в лечении МЛУ, не разрешены для использования у детей. Мы совместно с родителями и с их согласия берем на себя ответственность – пересчитываем дозировки и лечим.

Причем мы согласуем этот подход и на международном степени – рабочая группа по детскому туберкулезу есть и в ВОЗ, и мы каждый год встречаемся, хотя теперь онлайн. В частности, обсуждаем и проблему разработки ребяческих дозировок, это проблема мировая. Наш институт первым в России включен международное исследование. И вот недавно у нас был разрешен к применению для детей новоиспеченный эффективный препарат, но пока только с 6 лет. Мы работаем вместе с нашей фармпромышленностью, и у нас очень хорошо идет разработка комбинированных препаратов для профилактического лечения, какое ежегодно получают до 200 тысяч детей. Еще одна острая проблема – нехватка детских санаториев: хорошие перепрофилировались в ковид-госпитали, нехорошие просто закрылись. Раньше были у нас лесные школы, профильные детские садики, теперь их нет, и детям некуда поехать, чтобы получать профилактическое лечение, потому что необходимо вести его под контролем врачей, иначе бесполезно. Еще одна проблема – дети, которые по разным причинам получают иммуносупрессивную терапию. Мы посмотрели пятьсот таких детей и выявили среди них заболеваемость чахоткой около 9%, потому что иммунитет у них подавляется, и они очень восприимчивы к любой инфекции. А если такой ребенок уже переболел чахоткой раньше, нередко находим у него мелкий кальцинат в лимфоузлах. Это такой крошечный “камешек”, внутри которого спит микобактерия. Она живет и ждет, когда настанет иммуносупрессия – тогда оболочка разваливается, и она прогрессирует в туберкулез. Это новая группа риска, такие дети сейчас не подлежат наблюдению у фтизиатра, не стоят на учете.

И я бьюсь за то, чтобы эти группы неспецифического риска контролировать и выделять среди них детей наибольшего риска. Поверьте, это для нас поважнее пандемии.

У основного детского фтизиатра должны быть мечта. Какая?

Валентина Аксёнова: Мечта у меня есть: чтобы дети не хворали. Когда я оказываюсь в тяжелые минуты в церкви, молюсь, чтобы наши дети не болели туберкулезом. Но дети заражаются лишь от взрослых, они не виноваты. А взрослый часто виноват сам, потому что ведет рискованный образ жизни, случайно инфицируются лишь колы. Поэтому моя мечта: чтобы мы все ощущали ответственность за свое здоровье, и главное – за здоровье детей.

Диаграмма

Динамика заболеваемости детей и подростков чахоткой (ед. на 100 тысяч человек возрастной группы)

Источник: Федеральный центр мониторинга туберкулеза, 2020

Автор: Татьяна Батенёва

Общество